.............. Gearánaí

AGUS

.............. Cosantóir

De bhrí gur iarr an ................ as ................ go n-eiseofaí ordú forghníomhaithe de bhun ................ a fuarthas san imeacht seo an .... lá de .......... i leith shuim ..... mar aon le suim ..... i leith costas, údaraítear daoibhse, na Sirriamaí agus na Cláraitheoirí Contae uile agus faoi seach lena dtaiscfear an t-ordú seo, agus ceanglaítear oraibh, leis seo, earraí an ................ sin as ..............., in bhur mbáillcheantar, a thógáil i bhforghníomhú chun an méid atá dlite de bhun an ............... sin a ghlanadh, mar aon le costais an fhorghníomhaithe sin, ar a n-áirítear suim ............... mar chostais an ordaithe seo agus i leith na gcostas sin, agus, ina theannta sin, ús de réir 8 faoin gcéad sa bhliain ar an tsuim sin ............... (is é sin, an tsuim atá dlite faoin bhforaithne, gan costais agus caiteachais a áireamh) ón ..... lá de ...............

Arna dhátú an ..... lá seo de ...............

Ar ordú na Cúirte.

Cláraitheoir Contae

Bainisteoir na hoifige comhcheangailte / Sínitheoir ainmnithe thar ceann an Cláraitheoir Contae

Do: Na Sirriamaí agus na Cláraitheoirí Contae uile agus faoi seach

NÓTA: Aon bhliain amháin óna dháta seo is tréimhse feidhme don Ordú Forghníomhaithe seo.

Arna thaisceadh le .............. Chontae ............... ina oifig i ........ ar ..... a chlog, ..... nóin, an .... lá de .......... .

Contae

EADHON

Údaraím agus Cumhachtaím do ............ as ........... agus

teachtairí Cúirte, nó do cheachtar acu, agus dá gcúntóirí, an tOrdú Forghníomhaithe seo a fhorghníomhú.

Arna thabhairt faoi mo láimh an ..... lá seo de ................. .

Sirriam nó Cláraitheoir Contae an Chontae sin.

Is é suim atá le tobhach faoin Ordú seo ........... .

Sirriam nó Cláraitheoir Contae