Dúiche Uimh.

................... Ionchúisitheoir

................... Cúisí

De bhrí go ndearnadh an cúisí thuasainmnithe, an ..... lá de ....... 20...., a chiontú ag an gCúirt ............ ina suí di i ........ in imeachtaí faoin uimhir thaifeadta ........ sa chion arb éard é .......... agus de bhrí gur cuireadh an phianbhreith a gearradh ar an gcúisí sin ar fionraí le hordú ón gCúirt sin faoi alt 99(1) den Acht um Cheartas Coiriúil 2006

Agus de bhrí go ndearnadh an cúisí sin, an ...... lá de ...... 20....., a chiontú ag an gCúirt seo ina suí di i ........... sa chion arb éard é ......., ar dhuilleog chúiseamh .........., ar cion é a rinneadh tar éis an t-ordú sin ón gCúirt ......... faoi alt 99(1) a dhéanamh, agus gur chiontaigh an Chúirt seo an cúisí sa chion sin le linn na tréimhse a raibh an phianbhreith a ghearr an Chúirt ............. ar fionraí

Agus de bhrí go ndearnadh an cúisí sin a athchur faoi bhannaí faoi alt 99(9) den Acht um Cheartas Coiriúil 2006 go dtí an chéad suí eile den Chúirt .......... sin ina suí di i ........

Toilímse, an cúisí thuasainmnithe, a bheith faoi cheangal ag na coinníollacha seo a leanas den chúirtbhanna seo agus iad a chomhlíonadh.

1	Ní dhéanfaidh mise, an cúisí thuasainmnithe, aon chion le linn dom bheith faoi bhannaí.
*2	*Mise .............. as .................. Cúisí * *agus ............. as ................... Urra *agus ........... as ..................... Urra *admhaím/admhaímid (faoi seach) mé/sinn féin a bheith i bhfiacha ag an Stát sna suimeanna ar leithligh seo a leanas, is é sin le rá an ........... sin i suim € ............ agus an ........... sin i suim € ............ agus an ........... sin i suim € ........... chun úsáide an Aire Airgeadais agus de bhun ordú an Bhreithimh táim/táimid tar éis na suimeanna seo a leanas a thaisceadh an ............ sin suim € ................. agus an ............ sin suim € ................. agus an ........... sin suim € ..................	Tá gá leis an gcoinníoll seo i gcás ina mbeidh coinníoll airgid nó urrúis san áireamh i mbanna
	Nó In ionad urra/urraí, de bhun ordú an Bhreithimh, táim tar éis suim € ........ a thaisceadh
	Nó In ionad airgead a thaisceadh i suim € ....... tá an Chúirt tar éis glacadh leis an ionstraim seo a leanas mar urrús ..... ón ................sin	*Cuir isteach mionsonraí aon ionstraime a glacadh mar urrús
	Agus admhaím/admhaímid thairis sin go ndlitear na suimeanna sin a fhorghéilleadh nó a eistréatadh de réir mar is cuí má loicim/má loiceann an cúisí thuasainmnithe in aon cheann de na coinníollacha breise atá leagtha amach anseo thíos
*3	Láithreoidh mise, an cúisí thuasainmnithe, os comhair *an tsuí láithrigh/*an chéad suí eile * [den Phríomh-Chúirt Choiriúil] *[den Chúirt Choiriúil Speisialta] *[den Chúirt Chuarda do ........ chun gnó coiriúil a chur de láimh] *[den Chúirt Dúiche i ........... an ... lá de .... 20 .... ar .....*a.m. *p.m. chun gnó coiriúil a chur de láimh] agus ní fhágfaidh mé an Chúirt sin gan chead agus déanfaidh mé freastal ansin i bpearsa ó lá go lá le linn an Chúirt sin a bheith á tionól amhlaidh, nó le linn aon suí atrátha di, chun go ndéanfaidh an Chúirt sin ordú faoi alt 99(10) den Acht um Cheartas Coiriúil 2006.
4	Agus ...............	*Cuir isteach anseo aon choinníollacha breise arna bhforchur ag an gCúirt

Arna shíniú......................... Cúisí

*Arna shíniú.........................Urra

*Arna shíniú.........................Urra

Arna admháil os mo chomhairse an .....lá seo de .......... 20..

Arna shíniú .................

*Breitheamh den Chúirt Dúiche

*Cléireach Cúirte Dúiche

*Feidhmeannach Síochána arna ainmniú/ hainmniú le hordú ón Aire Dlí agus Cirt agus Athchóirithe Dlí

*Rialtóir phríosún .....................

*Oifigeach príosúin i bpríosún........., arna ainmniú/arna hainmniú ag Rialtóir an phríosúin sin de réir alt 22(3) den Acht um Nós Imeachta Coiriúil 1967.

Féadfaidh an cúisí, tráth ar bith, iarratas a dhéanamh chun na Cúirte chun coinníoll de chuid an chúirtbhanna a athrú nó a chúlghairm.

*scrios i gcás nach n-oireann